Død mand glemt i en måned: Nyborg Kommune strammer op

Nyborg Kommune har udarbejdet en redegørelse, der afslører, hvordan en menneskelig fejl førte til, at en afdød mand blev glemt i sin ældrebolig i fire uger. Manden døde den 11. december 2024, men på grund af manglende kommunikation mellem hjemmeplejens vagtlag blev den påkrævede dødsattest aldrig udfærdiget.

Fejlen opstod, da ingen informerede borgerens egen læge om dødsfaldet, hvilket resulterede i, at der ikke blev taget kontakt til en bedemand. Først den 11. januar 2025 blev situationen opdaget, da en medarbejder bemærkede et åbent vindue og fandt manden liggende i sin seng.

For at undgå gentagelser har kommunen besluttet at supplere sine instrukser med klare retningslinjer for hver faggruppe. En arbejdsgruppe vil desuden arbejde med yderligere tiltag for at forbedre procedurerne.

Faktaboks:

• Hændelse: Manden døde 11. december 2024, men blev først opdaget 11. januar 2025.


• Årsag: Kommunikationsfejl i hjemmeplejen.


• Tiltag: Nye retningslinjer og nedsættelse af arbejdsgruppe.


• UTH: Indrapporteret som utilsigtet hændelse.


• Formål: Forbedring af patientsikkerheden i Nyborg Kommune.